病历书写有哪些要求？

病历书写有哪些要求?

　　真实性：如实反映病情，询问病史时不能有暗示性及想当然的看法。

　　系统性：主要症状必须按正规要求收集，并注意描述有意义的阴性病史及体征。

　　完整性：各项资料均需按序收集。

　　时效性：住院病历和完全病历应在入院后24小时内完成;危重及抢救患者应及时记录首次病志，并随时记录抢救治疗情况。

　　规范性：文笔精练，术语准确，字迹整洁;简化字及外文缩写字母一律按国家规定或国际惯例格式书写，不得自行滥造。

　　审阅与签名：病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名，以明确责任。修改过多应重新抄写，切忌剪贴或涂擦。

病历丢失可以补办吗?

　　医疗机构及其医务人员有义务按照规定填写并妥善保管病历资料。当患者提出要求查阅、复制病历资料时，医疗机构应当及时提供。

　　患者需要向医疗机构递交书面申请书，说明病历遗失的情况并请求补办。医疗机构会要求患者提供有效的身份证明以及相关的法定证明材料，并在规定的时限内完成病历的补办。补办的病历资料应当与原始病历内容一致，并加盖医疗机构的证明印记，以确保其真实性和有效性。

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